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4 Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges (1. Zeile)
5 Anzahl pro Woche (1. Zeile)
6 Verordnungsmenge (2. Zeile)
7 Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges (2. Zeile)
8 Anzahl pro Woche (2. Zeile)
9 Indikationsschlüssel
10 Diagnose mit Leitsymptomatik, ggf. wesentliche Befunde
11 ICD-10 - Code (falls Feld vorhanden)
12 Erstverordnung?
Ja
13 Folgeverordnung?
Ja
14 Verordnung außerhalb des Regelfalles?
Ja
15 Kontaktdaten des Arztes
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